まつだ眼科形成外科｜東京都狛江市

眼瞼下垂手術における保険診療と自費診療の違いとは？

眼瞼下垂の手術では保険診療（以下、保険）と自費診療（以下、自費）の違いがどこにあるのか、疑問に思う方も多いかと思います。まぶたの状態や症状の違い、現在までの経緯など様々な点において施設ごとに基準が異なるため、ある施設では保険適用と言われたけど別の施設では自費と言われた、といった誤解を招きやすい状況が生じてしまっています。本日は、眼瞼下垂手術における当院が考える保険と自費の違いについて少しご説明したいと思います。

まず、よくある解釈として「まぶた治療での保険では見た目の善し悪しは考慮されない。自費では綺麗に治療してもらえるので、予算が許すならば手術は眼科ではなく形成外科（美容外科）で受けるほうが良い」というものがあります。当院はこの解釈について、保険と自費の違いの一部を表すものの概ね正しくない説明であると考えています。
その理由を述べる前に、眼瞼下垂手術で得られる効果について考えてみると、機能面の改善と整容面の改善の2つに大きく分けられます。機能面の改善は視界の広がりやまぶたの重み、目の疲れの解消など主に眼科的な症状に対するものであり、整容面の改善は疲れた表情の解消やまぶたの高さや二重幅の左右差の解消など主に形成外科的な症状に対するものといえます。保険の目的は機能面の改善とされますので、これが先の説明の根拠といえるかと思います。しかし、見た目を優先するあまり、肝心の機能面での改善が得られていない例であったり目の安全への認識不足による術後の眼トラブル例で眼科へ相談に来られる方は少なくありません。また、そもそも美的感覚には個々人で違いがあり、そのことは患者さんのみならず個々の医師においても違いがあることはしばしばです。美容外科の症例写真などで、手術後に綺麗な目元になっています、との説明書きがなされているも、我々眼形成専門の立場からみて綺麗の基準に対する疑問を持たざるを得ないことはよく経験されます。つまり、見た目の美しさが主観的なものである以上、美しい仕上がりになるかどうかは保険と自費の違いには必ずしも結びつかないと考えています。では、当院が考える保険と自費の違いはどこにあるのでしょうか？

結論から述べますと、整容面におけるご要望をお受けするかどうか、これが保険と自費の線引きラインであると当院は考えています。つまり整容面に対して自分なりのこだわりがあり、それを医師と相談しながら手術を受けたい場合（例えばまぶたの挙がり具合や二重幅を何mmくらいで揃えたいとか、厚みのあるまぶたをすっきりさせたい etc）、自費による対応が妥当であると考えます。術後結果に対するコミットメントも行うため、機能の改善に加えて左右差の少ない状態を確かに作りたいとの意向が強ければ、初めから自費を選択されるほうが合理的です（当然ですがご要望が無理な内容であったり、機能的に悪化してしまうことが予想されるデザインならばお断りすることもあります）。一方で保険では整容面のご要望は受けられないことになりますが、これは見た目に配慮しないということではありません。当院のような眼形成の専門施設では、機能的な改善が期待できることに加えて、整容面への高い意識を持って日々手術をおこなっており、保険であったとしても機能が伴った自然な仕上がりを期待して頂くことは出来ると考えています。ただし、結果的にご自身の中で許容しがたい見た目であったり左右差ができてしまった場合でも保険による追加治療は難しいことは付け加えておきたいと思います。

本日の内容がまぶた手術をご検討されている方の参考になりましたら幸いです。
 

切らない眼瞼下垂手術のバリエーション

以前の記事で「切らない眼瞼下垂手術」について書きました。今回、実際にその術式を適応した症例についてご紹介します。
手術内容について改めて簡潔にご説明したいと思います。

切らない眼瞼下垂手術は通常の切る手術に比べて、皮膚に傷跡ができず術後の腫れや皮下出血も目立ちにくい優れたアプローチ法です。しかし、国内の形成外科や美容外科で広く認識されている切らない手術は「埋没法」を指していることが通常であり、当院で行っている方法とは根本的に異なります。埋没法は簡便である一方でまぶたを挙げる筋肉を直視することが出来ず肝心の矯正（まぶたを挙げる）効果が不十分であったり早期に再発しやすいといった欠点があります。そこで、その弱点を補うべく粘膜側を切開し筋に直接アプローチする方法（経結膜挙筋腱膜タッキング法）を独自に開発しました。本術式は通常の切る手術と同等かそれ以上の効果が出せる上、術後のダウンタイムを大変短くすることに成功しました。2016年頃から本術式を開始し症例を経験するうちに多くの患者さんから喜びの声を頂けるようになり、本術式を当院だけの技術ではなく国内で広く利用してもらいたいとの思いから、2019年に国内の眼科医学雑誌に術式の詳細を報告しています。その後も海外を中心に、同術式の治療成績など様々な内容を随時発信しています。詳しくお知りになりたい方は当院過去ブログ等をご参照ください。

ここからは経結膜挙筋腱膜タッキング法（以下、本術式）を用いた症例写真（左：術前、右：術後1週間）について解説します。
上段：若年女性、片側（左側）の眼瞼下垂の例です。左の軽度下垂に加えて、重瞼線も消えかかっており、見た目の左右差が目立つ状態でした。左まぶたに本術式を行い、下垂の左右差の改善および二重幅の左右差の改善も得られています。右の自然な二重と同様のナチュラルな二重が再現出来ていることも本術式の大きな利点です。

中段：中年女性、両側の眼瞼下垂の例です。軽度ですが、皮膚弛緩症も伴っていたため、本術式のみを適応すると術後に奥二重（二重幅が短い状態）のようになることが予想されました。そのため、本術式に加えて埋没による二重作成を同時に行っています。この方法は皮膚は切りたくないが二重幅もしっかりと確保したいという方に向いています。当院ではこの両術式の組み合わせ、言わば良いとこ取りの方法を積極的に用いています（笑）。もちろん本術式も当院のオリジナルです。

下段：高齢男性、両側の眼瞼下垂の例です。皮膚弛緩症の合併が中段の方よりも目立っている例になります。この方も組み合わせの術式を行いました。術後、左右差も少なく目元の雰囲気も改善していますが、やや奥二重の状態です。皮膚弛緩が高度の場合には皮膚切除も併施したほうが良いと思われますので、本術式よりも通常の切る術式を選択するほうがより合理的と考えられます。

以上、切らない眼瞼下垂手術の実際についてみて参りました。まぶた治療では目の前の患者さんにとってどの術式が最適であるのか、事前の見極めが何より大切です。例え手術手技に精熟した術者であったとしても、そもそもの術式選択を誤ってしまうと良好な結果を得ることは難しいと思われます。当院では様々な術式を臨機応変に使い分け、どのような場合でも最良の結果が出せるよう努めています。安心してご相談にいらしてください。

睫毛内反症の治療（若年者の逆さまつげ）について

以前のブログで逆さまつげについて少し書きましたが、その際は高齢者に多い眼瞼内反症についての記事でした。本日は若年者に多い逆さまつげである「睫毛内反症」について触れたいと思います。睫毛内反症とは睫毛（まつ毛）が眼球側に向かって生えており、睫毛の先端が眼球に接触している状態を指します。ゴロゴロとした異物感や眼脂、充血といった症状がでます。重症の場合、角膜が濁ってしまうことや乱視による視力低下を招くこともあるため適切なタイミングでの治療が大切です。

睫毛内反症は睫毛の向きに関わる皮下穿通枝の未発達が発症要因とされていますが、下まぶたの皮膚余剰や内眼角贅皮（蒙古襞）なども発症への関与が疑われています。皮下穿通枝の作成、皮膚余剰の切除、内眼角形成といった様々な手技を発症要因に応じて治療されているのが現状と思われます。術式を組み合わせる理由は術後再発をなるべく抑えるためなのですが、一般的には、より侵襲的な（ダメージの多い手技）術式であるほど再発率は低く抑えられるものの見た目は悪くなってしまう（整容面で不利益）傾向にあります。つまり、上記の手技をやり過ぎてしまうと、傷跡が目立ってしまったり、必要以上に結膜面が見えすぎる（あっかんべー状態）といった、あまり好ましくない見た目になってしまいます。睫毛内反症の対象が通常、若年者であることから、見た目への影響は大きな問題であり、治療をためらう原因にもなります。

そこで、当院では再発率を極力抑えつつ、見た目も綺麗なままでいられるような術式を独自に取り入れてみました。

それでは症例写真をご覧ください。
10代の男性の例です。術前写真では、下まぶたの内側を中心に睫毛が起立しているのが分かります。術後1週の写真では、下まぶたの瞼縁に近い部位に線が見えますが、左右差もなく、目立たない傷跡であることがお分かり頂けます。本例は皮下穿通枝の作成に加えて、同一の術野内において再発に寄与すると思われる部位の処置を追加で行っています。見た目を維持したまま長期的にも再発が少ない術式となっており、同一の術野での処置というのが傷跡を増やさないという意味でポイントとなります。

本術式は当院独自の方法であり、治療を受けられた方からも高い評価を頂いています。逆さまつげで悩まれている方や低侵襲な逆さまつげ治療をご希望の方などに本記事がお役に立てましたら幸いです。
 

前額部（おでこ）の横皺へのボトックス注射について

前額部（おでこ）にできる横皺は加齢とともに深く刻まれる傾向にあり、美容的に気にされる方も多いかと思います。近年、美容系のクリニックなどで、皺の解消を目的とした前額部へのボトックス注射に人気が高まっているようです。皺形成予防にも有用として使われるボトックスですが、安易な施行には落とし穴もあることから、本日はボトックス注射の注意点について少し触れてみたいと思います。

ボトックス注射は表情皺に対する高い皺消失効果があり、前額部の皺にも著効します。手術とは異なり注射するだけで改善が期待できるという手軽さも相まって、予備知識なく気軽に受けてしまう方も多いようです。しかし、こと前額部の注射では注意が必要で、注射後、まぶたが垂れる、重くなる、視界がみえにくくなる、といった症状が出てしまうことがあります。

本来、前額部の皺は眉毛を挙上する結果生じているものなのですが、この眉毛挙上の原因として代表的なものに眼瞼下垂があります。眼瞼下垂は上まぶたが落ちてくることで視界が遮られた状態をさし、生物学的にいうと危機的な状況といえることから、その状況を回避するため人は眉毛を挙上させて視界を確保しようとします。言い換えると、眉毛の挙上はまぶたが垂れるのを無意識に代償しているといえます。しかし、この代償機序の眉毛挙上はボトックス注射によってかき消されてしまうため、注射後にまぶたが垂れてしまい、先に述べた様々な症状が現れてきてしまいます。

前額部の皺は眼瞼下垂発症のサインである可能性があり、ボトックス注射の前に、まぶたの専門医（眼形成）の診察を受けることをお勧めします。

眼瞼皮膚弛緩に対する皮膚切除の例

まぶたの皮膚の弛み（たるみ）に対する治療について本日は書きたいと思います。前回の記事（眼瞼下垂と眼瞼皮膚弛緩の違いについて）も参考になさってみてください。
まぶたの皮膚の弛みは、まぶたの縁を超えて皮膚が垂れている場合（視界が遮られた状態）やまぶたの重みを自覚している場合などに「眼瞼皮膚弛緩症」と診断されます。本疾患はまぶたの縁が下がった状態である眼瞼下垂とは基本的に異なる疾患で、眼瞼下垂に合併していることもよくあります。まぶたの皮膚は加齢とともに伸展していく（＝皮膚余剰が増える）ため、ご高齢の方に非常に多い疾患といえます。治療を受けて皮膚弛緩を解消させると、視界の広がりやまぶたの重みの解消、見た目の若返りなどの効果が得られます。

眼瞼皮膚弛緩症に対しては、主に瞼縁部（二重の部位）もしくは眉毛下、眉毛上での処置があります。この内、眉毛上は傷跡が特に目立つ部位となるため、通常は瞼縁部もしくは眉毛下が選択されます。本日は瞼縁部での皮膚切除例についてご紹介します（眉毛下皮膚切除については以前記載しましたので過去ブログを宜しければご参照ください）。

症例は60代の女性です。もともと二重（ふたえ）がある方で、二重ラインは両側ともに瞼縁から9mmの高さにありました。そこを下方の切開線に設定して、そこから上方に11mmの幅で切除部位をデザインし、皮膚切除後、縫合しています。

瞼縁部での処置の場合、通常は皮膚切除とともに重瞼を作成します。しかし、本例のようにもともとはっきりとした二重をお持ちで、かつ薄い皮膚の方の場合には皮膚切除のみの術式（単純皮膚切除）のみで問題ないことが多いです。本術式は皮膚および皮下といったまぶたの浅い部位のみが術野となるため、まぶたへのダメージがとても少なく、自然な二重を維持する上で大変有用な方法です。ただし、単純な術式とは裏腹に、見た目の左右差を生じさせない上で押さえておくべき大切なポイントがあります。まず切開線を既存の二重線から絶対にずらさないことです。わずかでもずれがあると、新たな線を作ることになってしまうため二重ラインとは別に傷が目立ってしまいます。また、左右の余剰皮膚量を正確に見積もり、それに応じて切除量を左右で微調整させる必要があります。これは重瞼を作成する方法と違って、本術式では余剰皮膚のわずかな違いが表に出てきやすいことによります。従って、手技自体は大変シンプルなものなのですが、良い結果を出すためにはやや経験を要する術式といえるかと思います。

まぶたの様子はお一人お一人で異なり、同じまぶたであることは決してありません。当院で治療を受けられる全ての方にご満足頂けるよう、画一的ではなくその方にとっての最適な術式を常にご提案させて頂いています。まぶたでお悩みの方は是非一度、当院へご相談ください。

 

「眼瞼下垂症」と「眼瞼皮膚弛緩症」の違いについて

本日は「眼瞼下垂症」と「眼瞼皮膚弛緩症」の違いはどこにあるのか、あらためて考えてみたいと思います。両疾患は日常のまぶた外来でもよく混同されがちなものですが、これらの定義は明確に異なっています。簡単にいうと、「眼瞼下垂症」はまぶたの縁が下がっている状態をさし、「眼瞼皮膚弛緩症」はまぶたの縁は下がっていないけれども、その上から眼瞼皮膚が垂れている状態をさします。後者はまぶたの縁は下がっていないため、垂れた皮膚を指などで摘まんで上げてみると、まぶたの縁は高い位置にあり、眼瞼下垂とは異なることが分かります。

写真：左　眼瞼下垂例　まぶたの縁が下がっている。まつ毛が見えていることからも縁が下がっていることが分かる。
　　　右　眼瞼皮膚弛緩例　一見すると眼瞼下垂にもみえるが、皮膚を摘まんでみると真の瞼縁が見える。

両疾患は程度の差はあれど（特にご高齢の方は）合併している場合が少なくありません。仮に両者が合併している場合、眼瞼下垂の重症度に応じて皮膚弛緩の見た目の程度が変化します。（今”見た目”と言いましたが、皮膚弛緩の程度を正確に見積もることは大変難しく、余剰皮膚の目への被りの程度や二重幅（ふたえはば）の広さなどを参考に見積もる形を取っています。）下垂の程度が重度の場合には皮膚弛緩は目立たず、下垂の程度が軽度であれば皮膚弛緩は目立つ、といった傾向にあります。

ここから本題に入りますが、それらの違いを正確に把握すること、これが治療法を選択する上で重要な意味をもちます。例を挙げますと、日常の外来において患者さんから「切らない眼瞼下垂手術は出来ますか？」と質問を頂くことがしばしばあります。しかし、切らない眼瞼下垂手術はあくまで「眼瞼下垂」に対する術式であり、「眼瞼皮膚弛緩症」に対する術式ではありません。つまり、皮膚弛緩を軽度～中程度合併した眼瞼下垂例であるならば、工夫次第で適応可能なこともあるのですが、眼瞼下垂はなく皮膚弛緩が単独で存在する例では適応になりません。

眼瞼下垂と眼瞼皮膚弛緩症の合併例においては、下垂の程度を考慮に入れた上で皮膚弛緩量を見積もることで、最適な術式が決まってくるということになります。まぶた治療では執刀医の技術の善し悪しも大切な要素である点は論を待たないと思いますが、それ以上に大切なことは、術前の的確な診断が出来るかどうかにあると思っています。どれほど上手い術者でも目の前のまぶたに対して最適な術式を選ぶことができなければ最良の結果を得るのは難しいと思われます。眼瞼下垂と眼瞼皮膚弛緩症を適切に診断できることが何より大切である、という点をお分かり頂けましたでしょうか？

朝日新聞社（週刊朝日）より眼瞼下垂についての取材を頂きました

前回のイシャチョクに続いて、朝日新聞社より当院院長が取材を受けました。「週刊朝日」（6月21日販売号）の連載記事である「名医が教える日本人の病気の最新治療」のコーナーに登場しています（笑）。今週と来週（6月28日販売号）の2冊に、眼瞼下垂の診断と治療についてそれぞれ書いています。またAERA.dotにも掲載されていますので、興味のある方は是非ご覧になってみて下さい。下記にリンクを貼っておきます。https://dot.asahi.com/dot/2022062100019.html （症状と診断について）　https://dot.asahi.com/dot/2022062800006.html （治療について）

「イシャチョク」より取材を頂き、眼瞼下垂についての記事を執筆しました

この度、医療情報や病院検索サイトである「イシャチョク」様より、眼瞼下垂についての執筆取材を受けました。眼瞼下垂を発症した場合の症状やなりやすい方の特徴、治療内容などについて色々と記載しています。ご興味のある方は、是非一度ご覧ください。https://ishachoku.com/supervised-article/11996/

眼瞼内反症（逆さまつげ）の治療について

眼科の医学雑誌である「臨床眼科」2月号の特集記事に今回、眼瞼内反症（逆さまつげ）の治療について執筆しましたので本日はその内容を一部ご紹介します。

”逆さまつげ”という言葉、聞いたことがある方も多いと思いますが、医学的にいうと異なる病態をひとまとめにした用語になります。区分けとして、まぶたの向きに問題がある「眼瞼内反症」、睫毛（まつ毛）の向きに問題がある「睫毛内反症」、睫毛の生え方に問題がある「睫毛乱生症」に分類されます。本日は下まぶた全体が眼球側に倒れこみ目に触れた状態である「下眼瞼内反症」について記載します（若年者に多い睫毛内反症については、後日ブログでご紹介します）。

症状は、眼がゴロつくといった眼異物感、充血、眼脂（メヤニ）が代表的です。長期間放置してしまうと角膜が混濁して視力が低下してしまうこともあります。本疾患の病態は下まぶたを支える周囲構造の緩みや下まぶた自体の劣化が原因であり、60代を超えると徐々に発生頻度が増加します。自然軽快は期待出来ないため発見次第、治療することが望ましいといえます。

治療法は「糸による埋没法」と皮膚を切開する「切開法」に分かれます。埋没法は簡便でまぶたへの侵襲も少ないのですが重症例や再発症例では適さないことが多いです。一方、切開法はどのような例に対しても適応可能であるとされ、まぶたの状態に応じて治療法を選択をすることが大切です。

一口に切開法といっても様々な方法があるのですが、最も安定した成績が出せる術式がLER前転法になります。LERとは下眼瞼を下方に下げる役割を持つ下まぶた内部の構造体であり、下眼瞼内反症ではLERの緩みが主原因とされています。このLERを引き締める効果を有するLER前転法は病態に即した治療であるといえ、非常に低い再発率を達成できる術式になります。しかし実際は人のまぶたも十人十色であり、どのようなまぶたであっても同一の術式で低い再発率を達成できる訳ではありません。当院では様々あるまぶたの状態に対しても安定した成績が出せるようにLER前転法に一工夫を加えた治療を行っています。是非安心してご相談にいらしてください。

先に述べたその他の逆さまつげについても治療法はそれぞれ異なりますので、後日またブログで書きたいと思います。

眼瞼黄色腫の治療について

黄色腫という病気をご存じでしょうか？
黄色で結節状の皮下病変であり、中性脂肪やコレステロールといった脂質代謝異常に関連して発症するケースや関連が不明確なケースがあります。膝や肘、踵などにしばしばできますが、まぶたは好発部位の一つです。この病気は治療に際して戸惑うこともあるやや厄介（？）なものの一つになりますので2例の症例写真とともにブログで取り上げてみます。

まぶたにできる黄色腫のことを眼瞼黄色腫と呼び、上まぶたの内側が好発部位であり、たまに目尻などにもできたりします。

治療は外科的に切除もしくはレーザー治療になります。レーザー治療は根治は難しい場合が多く、またレーザーを当てた部位が白く変色して外観的に目立ってしまうことがあり、当院では基本的に切除以外はお勧めしておりません。ただし、切除にも問題点があります。

黄色腫は皮下に皮膚と癒着するように存在するため、病変のみを掻き出すことは難しく、皮膚も同時に切除することが一般的です。先に記したように、眼瞼黄色腫は上まぶた内側が好発部位であり、外側に比べて皮膚余剰が少ない部位であること、また病変は概ね円形に生じることから切除の際に無理のないデザインの作成は難しいことが多いです。

当院では皮膚切除の際のデザインを応用することで対応しています。場合によっては切除した正常皮膚を欠損部に補填する皮膚移植なども行いますが、極力、切除後の見た目が自然となるように心掛けています。是非安心してご相談ください。