切らない眼瞼下垂手術の欠点とは？
前回・前々回と登場した経結膜挙筋腱膜タッキング法に関して、今回はそのデメリットとそれらの対策について書いてみようと思います。前回記載したメリットと対比しながら読んで頂ければ幸いです。それではいきましょう。
① 同一術野から皮膚切除を併施できない
② 下垂矯正程度の微調整が難しい
③ 角膜障害のリスク
まず、①は私が本術式について発表をするたびにご指摘を頂く点です（笑）。経皮膚法では、下垂手術（まぶたを挙げる）と同時に余剰な皮膚切除がしばしば行われます。一方、経結膜法は皮膚だけでなく、まぶたの中にある脂肪や軟部組織の切除も一般的に難しいと思われます。経結膜法の際に皮膚切除を別の術野として併施することは可能ですが、その場合、皮膚面に傷を付けない、短い手術所要時間といった経結膜特有の利点が損なわれてしまうことになります。
しかしながら経皮膚法と皮膚切除の同時手術は、重瞼幅（ふたえの幅）の程度予測がやや難しい点は注意する必要があります。重瞼幅は様々な要因で変化しますが、皮膚切開の高さは一定とすると、主にまぶたの挙がりと余剰皮膚量に影響を受けます。経皮膚法では皮下への麻酔によって皮膚が腫れるため、皮膚切除量の見積もりは下垂矯正の前に済ませておくことが一般的ですが、下垂矯正の結果、まぶたが予定していた高さよりも挙がりすぎた場合、重瞼幅は狭く（奥二重ぎみ）なり、反対に予定よりも挙がりが悪かった場合には幅の広いふたえとなります。重瞼幅は整容面を決定づける大事な要素の一つと以前お伝えしました。もしも多量の皮膚切除を行ったあとに下垂の矯正が思うようにいかなかった（挙がりが悪い）場合、とても広い重瞼幅となってしまい整容的に奇異な目元になる危険があります。経皮膚法で下垂手術と皮膚切除を同時に行うことは、術後の重瞼幅を予測する観点からは、ややリスクの高い行為といえます。なるべく希望どおりの重瞼幅にしたい場合、初回手術では下垂の矯正のみにとどめ、腫れが引きまぶたの高さが決定したあと、二期的に皮膚切除を行う方針とするのが良いかと思います。
経結膜法ではまぶたの腫れが少ないため、下垂矯正と同時に余剰皮膚量の見積もりがしやすく、下垂矯正と皮膚切除を併施する方法は、重瞼幅の予測の点からはむしろメリットになりえます。術野が異なる煩わしさはあるとはいえ、皮膚切除との同時手術は整容面では経結膜法に軍配が上がるのではないでしょうか。
②については手技的な問題です。まぶたの高さの調整は、筋への通糸部位を前後方向にずらしておこないます。本術式は、10mm程度の狭い術野であり、まぶたの裏側からの作業であるため、高さの微調整はやや難しい作業となります。術野を横方向に広げることで作業はやや簡便にはなりますが、生理的なまぶたのカーブ形状を作るために固定点を増やすなどの必要が別途出てくるかと思います。術野の状態や手術手技に対してある程度の慣れが必要となります。
③ 結膜面と眼表面は接しているため、眼表面を傷害してしまうリスクがある点を念頭に置く必要があります。まぶたは挙がったとしても、術後にゴロゴロと目が痛む状態では眼科医にとっては本末転倒であり最も避けるべき合併症といえます。
ただし、この合併症は未然に防ぐことができます。角膜障害が発生するパターンは決まっており、切開部位の誤りと縫合部の処理が不適切の２つに分けられます。その対策ですが、切開部位は瞼板よりも上方の結膜面におき、瞼板を切開しないように注意します。縫合部位は瞼板上端ではなく腱板の前面に置くとともに縫合部がほどけない程度の短い糸切りが必須です。この2点をしっかりと守ることで、角膜障害は可及的に防げますので、それほど恐れる必要はありません。
以上、私が考え得る本術式の欠点とその対策について説明してきました。まだ他にもありますよ、といったご意見（or ご叱責）がございましたらご指摘頂けると幸いです。
